基本信息

1、姓名：__________________________

2、性别：男/女

3、出生日期：____________________

4、籍贯：__________________

5、民族：__________________

6、身份证号：__________________

7、联系电话：__________________

8、电子邮箱：__________________

9、家庭住址：__________________

健康状况

1、婚姻状况：__________________

2、是否有疾病史：☐无 ☐有，请说明

3、疾病名称：___________________

4、治愈情况：☐已治愈 ☐未治愈

5、手术史：☐无 ☐有，请说明

6、过敏史：☐无 ☐有，请说明

7、药物使用史：☐无 ☐有，请说明

8、其他需要说明的健康状况：___________________

生活习惯与饮食情况

1、每天锻炼时间：______________分钟

2、每天睡眠时间：______________小时

3、是否吸烟：☐是 ☐否

4、是否饮酒：☐是 ☐否

5、饮酒量：☐每天不超过25克 ☐每天不超过50克 ☐每天不超过100克 ☐不饮酒

6、饮食偏好：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7、是否有不良饮食习惯(如暴饮暴食、偏食等):☐是 ☐否

8、是否有规律的饮食习惯：☐是 ☐否

9、是否有定期体检的习惯：☐是 ☐否

10、是否有慢性病患者家属史：☐是 ☐否，如果是，请说明病情及治疗情况

职业与工作环境

1、从事职业：__________________

2、工作性质：__________________

3、工作强度：__________________

4、工作时间：__________________

5、工作地点：__________________

6、工作环境中有无接触有害物质(如化学品、放射性物质等):☐有，请说明；☐无

7、每年接触有害物质的时间：__________________小时/天(如有)

8、每年接受有害物质剂量检测情况：☐已检测，结果良好；☐未检测，但自觉无不适症状；☐未检测，但自觉有不适症状；☐未检测，且自觉有不适症状。(如有)

9、其他与职业、工作环境相关的健康信息：______________________________________________________________________________________________________________________