基本信息

1、姓名：_________________

2、性别：□ 男 □ 女

3、年龄：______________岁

4、身份证号：__________________

5、联系电话：_______________

6、电子邮箱：_________________

7、通讯地址：_________________

8、职业：__________________

9、婚姻状况：□ 已婚 □ 未婚 □ 离异 □ 其他

10、是否有过敏史：□ 有 □ 无

11、是否有慢性病史：□ 有 □ 无

12、是否有家族遗传病史：□ 有 □ 无

体检项目

1、一般体格检查

- 身高：____厘米

- 体重：____千克

- 体质指数(BMI):____

- 血压：收缩压/舒张压(mmHg)

- 心率：次/分

- 呼吸频率：次/分

- 视力：右眼/左眼/裸眼/矫正视力(OD/OS/VA/矫正度数)

- 听力：右耳/左耳/双耳(分贝)

- 口腔黏膜：正常/红肿/溃疡/龋齿等

- 颈部淋巴结：正常/肿大/压痛等

- 胸部：正常/呼吸困难/咳嗽等

- 腹部：正常/压痛/肝脾肿大等

- 脊柱：正常/弯曲/侧弯等

-四肢关节活动度：关节疼痛/僵硬/肿胀等

2、内科检查

- 心肺听诊：心音、肺部呼吸音、哮鸣音等

- 腹部触诊：肝脾肿大、压痛等

- 脾脏大小：长宽厚度(cm×cm×cm)

- 肝脏大小：长宽厚度(cm×cm×cm)

- 肾脏大小：长宽厚度(cm×cm×cm)

- 胆囊大小：长宽厚度(cm×cm×cm)

- 总蛋白：____克/升(TP)

- 白蛋白：____克/升(ALB)

- 球蛋白：____克/升(GLB)

- 总胆红素：____μmol/L(TBIL)

- 直接胆红素：____μmol/L(DBIL)

- 总碱基酶：____U/L(ALT)

- 总天门冬氨酸氨基转移酶：____U/L(AST)

- 总γ谷氨酰转肽酶：____U/L(GGT)

- R-谷氨酰转肽酶：____U/L(GGT)

- 乳酸脱氢酶：____U/L(LDH)

- a-羟基丁酸脱氢酶：____U/L(HBDH)

- 原氨基转移酶：____U/L(AST)

- 总胆固醇：____μmol/L(TC)

- 甘油三酯：____μmol/L(TG)

- LDL胆固醇：____μmol/L(LDLC)

- HDL胆固醇：____μmol/L(HDLC)

- 高密度脂蛋白胆固醇比值：____%

- 低密度脂蛋白胆固醇比值：____%

- 血尿素氮：____μmol/L(BUN)

-肌酐：____μmol/L(Cr)

-尿酸测定值：____μmol/L(UA)

-血清铁蛋白测定值：____μg/L(SF)

-血清叶酸测定值：____μg/L(FA)

-血清维生素B12测定值：____pmol/L(VB12)

-血清甲状腺素测定值：T3, T4, TSH等指标。