【美容主诊证模板】

尊敬的患者，您好！为了更好地为您提供专业的美容服务，请您在接受治疗前仔细阅读以下内容，本诊所将严格遵循相关法律法规和职业道德规范，为您提供安全、有效、个性化的美容服务，请您在同意并签署本协议后，方可开始接受治疗。

个人信息

1、姓名：_____________

2、性别：□ 男 □ 女

3、年龄：____岁

4、身份证号：__________

5、联系电话：_____________

6、电子邮箱：_____________

7、家庭住址：_____________

病史及过敏史

1、是否有过敏史？(如有，请填写具体过敏项目)

2、既往病史：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3、目前患有疾病：_________________________________________________________________________________________________________

4、其他需要告知的特殊情况：______________________________________________________________________________________________

美容服务项目及费用

1、请详细描述您希望进行的美容服务项目，包括但不限于皮肤护理、注射填充、激光除皱等，如有特殊需求，请提前告知。

2、本诊所提供的美容服务项目及费用如下(如需修改，请与医生协商):

(1)皮肤护理：________元/次；(2)注射填充：________元/次；(3)激光除皱：________元/次；(4)其他：________元/次。

3、本次美容服务预计总费用为：________元，如有疑问，请咨询医生。

治疗风险及注意事项

1、请告知医生您的身体状况，如有心脏病、高血压、糖尿病等慢性病患者，请在医生指导下进行治疗。

2、如您在治疗过程中出现不适，请及时告知医生，如因个人原因导致治疗效果不佳，恕本诊所不承担责任。

3、请遵守医生的治疗建议，按时进行美容服务，不要擅自更改治疗方案。

4、治疗期间，请避免饮酒、吸烟、熬夜等不良生活习惯，保持良好的作息时间。

5、治疗结束后，请按照医生的建议进行护理，以保证治疗效果持续。

6、如有其他问题，请咨询医生或拨打本诊所客服电话：_______________。

隐私保护

1、本诊所将严格保护您的个人信息，未经您的同意，不会向第三方泄露您的信息。

2、如您对本诊所的服务有任何意见或建议，请随时与我们联系，我们将认真对待您的意见和建议，不断改进服务质量。

法律责任与争议解决

1、因本协议引起的纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2、本协议自双方签字(或盖章)之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有法律效力。